Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 2 SGB 5, § 12 SGB 5, § 27 SGB 5, § 39 SGB 5, § 40 SGB 5

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kosten einer vollstationären Krankenhausbehandlung sind bei nicht gegebener Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit nicht übernahmefähig; Kostentragungspflicht der Krankenkasse von Kosten einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei nicht gegebener ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (20)

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urt. 16. Februar 2005, B 1 KR 18/03 R) ist die Behandlung in einem Krankenhaus schließlich erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. zum Ganzen z.B. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 28, 199, 202 = SozR Nr. 22 zu § 1531 RVO;… BSGE 47, 83, 85 = SozR 2200 § 216 Nr. 2;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 11 S 15 f; Nr. 15 S 26; Nr. 28 S 41; BSG USK 8453).

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist stattdessen davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  In Ergänzung zu alledem, kann das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insbesondere bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten allerdings stets nur mit Blick auf die tatsächlich in Betracht kommenden (ambulanten oder pflegerisch-stationären) Behandlungsalternativen beurteilt werden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 17 f).

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (…st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Die Unterbringung des Betroffenen in einer geschlossenen Anstalt mit dem Ziel der Verwahrung, etwa weil er die öffentliche Sicherheit und Ordnung bzw. sich selbst oder andere gefährdet, begründet die Leistungspflicht der GKV ebenfalls nicht (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 41 ff).

  Auch soziale oder humanitäre Gründe genügen nicht, um Krankenhauspflegebedürftigkeit zu bejahen; so schließen bloße (primär nichtärztliche) Maßnahmen mit dem Ziel, eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen oder die Verwahrlosung des Betroffenen zu verhindern, eine Leistungsgewährung für stationäre Krankenhausbehandlung aus (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42 f).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  Vor allem bei psychiatrischer Behandlung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig, wobei gegen die Zulässigkeit der Führung des Rechtsstreites durch den Kläger in gewillkürter Prozessstandschaft auf der weiteren Grundlage der o.a. Ermächtigung aus den Ausführungen des Klägers hierzu seitens der Kammer keinerlei rechtliche Bedenken bestehen, nachdem der Kläger ursprünglich alleiniger Träger des Krankenhauses A-Stadt war und im Anschluss an die Gründung der gGmbH im Ergebnis letztlich auch zumindest wirtschaftlich alleiniger Gesellschafter der gGmbH geblieben ist.

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

 
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (…vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig, wobei gegen die Zulässigkeit der Führung des Rechtsstreites durch den Kläger in gewillkürter Prozessstandschaft auf der weiteren Grundlage der o.a. Ermächtigung aus den Ausführungen des Klägers hierzu seitens der Kammer keinerlei rechtliche Bedenken bestehen, nachdem der Kläger ursprünglich alleiniger Träger des Krankenhauses A-Stadt war und im Anschluss an die Gründung der gGmbH im Ergebnis letztlich auch zumindest wirtschaftlich alleiniger Gesellschafter der gGmbH geblieben ist.

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist stattdessen davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Selbst wenn in diesen Fällen die notwendigen Rahmenbedingungen für eine Entlassung aus dem Krankenhaus iVm der anderweitigen Unterbringung noch nicht erfüllt sind und das Krankenhaus den zwar noch "kranken", aber nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftigen Versicherten nicht "auf die Straße setzen" kann, weil dessen Unterkunft/Unterbringung nicht gesichert ist, trägt dieses Risiko trägt nach der Entscheidung des GS des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) nicht die GKV; leistungspflichtig ist in der Regel vielmehr der Sozialhilfeträger oder ggf. der Versicherte selbst (vgl. hierzu weiter BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

  Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich zumindest vertretbar ist, bietet das Gesetz mit der Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) dann aber auch in diesem Zusammenhang keine Grundlage, wobei hinzukommt, dass eine den o.a. Erfordernissen entsprechende Krankenhausbehandlung dann aber auch tatsächlich als solche nachweisbar erbracht worden sein muss (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (…vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig, wobei gegen die Zulässigkeit der Führung des Rechtsstreites durch den Kläger in gewillkürter Prozessstandschaft auf der weiteren Grundlage der o.a. Ermächtigung aus den Ausführungen des Klägers hierzu seitens der Kammer keinerlei rechtliche Bedenken bestehen, nachdem der Kläger ursprünglich alleiniger Träger des Krankenhauses A-Stadt war und im Anschluss an die Gründung der gGmbH im Ergebnis letztlich auch zumindest wirtschaftlich alleiniger Gesellschafter der gGmbH geblieben ist.

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (…st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Selbst wenn in diesen Fällen die notwendigen Rahmenbedingungen für eine Entlassung aus dem Krankenhaus iVm der anderweitigen Unterbringung noch nicht erfüllt sind und das Krankenhaus den zwar noch "kranken", aber nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftigen Versicherten nicht "auf die Straße setzen" kann, weil dessen Unterkunft/Unterbringung nicht gesichert ist, trägt dieses Risiko trägt nach der Entscheidung des GS des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) nicht die GKV; leistungspflichtig ist in der Regel vielmehr der Sozialhilfeträger oder ggf. der Versicherte selbst (vgl. hierzu weiter BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

  Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich zumindest vertretbar ist, bietet das Gesetz mit der Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) dann aber auch in diesem Zusammenhang keine Grundlage, wobei hinzukommt, dass eine den o.a. Erfordernissen entsprechende Krankenhausbehandlung dann aber auch tatsächlich als solche nachweisbar erbracht worden sein muss (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

• SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 254/09

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  L. selbst noch regelhaft gewesen sein; hier hat diese Behandlung - wie im von der Kammer am selben Tag zwischen den Beteiligten entschiedenen weiteren Rechtsstreit S 12 KR 254/09 - mit der fortschreitenden Dauer des Abrechnungsstreits zwischen den Beteiligten als Aufhänger für die streitige Behandlung und deren Notwendigkeit als vollstationärer Krankenhausbehandlung dann aber eine derartigen Eigendynamik entwickelt, dass sie mit den insoweit schlüssigen Ausführungen des MDK, zuletzt der Frau Dr. med.
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Allein die erforderliche Aufklärung des Patienten zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts oder die Entfernung, die der Versicherte bis zum behandelnden Krankenhaus zurücklegen muss, sind also auch keine medizinischen Erfordernisse (so ausdrücklich zuletzt BSG, Urteil vom 30. Juni 2009, B 1 KR 24/08 R).
• BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Gleiches gilt nicht zuletzt nach § 12 SGB V auch im Hinblick auf den o.a. Vorrang z.B. vollstationärer Rehabilitationsmaßnahmen, wobei die Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation maßgeblich von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen abhängt (vgl. BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 14/07 R in Fortführung von BSG, Urteil vom 20. Januar 2005, B 3 KR 9/03 R).
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …
• BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …
• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung - …
• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

  Ersatzansprüche des Sozialhilfeträgers - Leistungsbereitschaft der Krankenkasse - …
• BSG, 27.08.1968 - 3 RK 27/65
• BSG, 08.12.1988 - 2/9b RU 66/87

  Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

• SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 254/09

  Krankenversicherung - Notwendigkeit bzw Nachrangigkeit einer vollstationären …

  Im Sinne einer begleitenden Behandlung im Rahmen einer vollstationären medizinischen Rehabilitation mag dabei die hier erfolgte psychotherapeutische Behandlung mit dem MDK auch selbst noch regelhaft gewesen sein; hier hat diese Behandlung - wie im von der Kammer am selben Tag zwischen den Beteiligten entschiedenen weiteren Rechtsstreit S 12 KR 206/09 - mit der fortschreitenden Dauer des Abrechnungsstreits zwischen den Beteiligten als Aufhänger für die streitige Behandlung und deren Notwendigkeit als vollstationärer Krankenhausbehandlung dann aber eine derartigen Eigendynamik entwickelt, dass sie mit den insoweit schlüssigen Ausführungen des MDK derart in den Vordergrund gerückt wird, dass sie außerhalb einer fachpsychiatrischen Mitbehandlung bei einer tatsächlich krankhaften Persönlichkeitsstruktur auch zur Überzeugung der Kammer nicht mehr als regelhaft bezeichnet werden könnte.